介護記録とサービスの質には相乗効果がある？！ポイントと文例を紹介
介護業務に関する記録を正しくとるためには、知識と技術が必要です。利用者様の何を記録し、どのように活用するのかを理解しておくことで、日ごろの記録の取り方が変わります。
本記事では、誰が見てもわかりやすい文章で、客観的に介護記録をとるためのポイントについて4つの場面を例にしながら紹介します。記録という行為を重要な介護技術の一つととらえ、正しい知識やスキルを身につけましょう。
介護記録の目的と必要性
利用者様にどんなサービスを提供したのか、それによって利用者様がどう変化したのか、介護記録は最適なケアを検討する上で貴重な資料となります。
また、スタッフ同士で定期的に記録を見返すことで、客観的なサービスの評価や、関係機関と情報共有する際、ケアの根拠として活用きます。記入した記録内容には、さまざまな活用方法があるので有効に使いましょう。
利用者を支援した足跡となる
利用者様の尊厳を守り、個別介護計画に基づいてサービスを提供することは、介護保険法により義務化されています。介護記録はその行為を客観的に証明する資料として重要です。利用者様やご家族から介護記録の閲覧希望があった際には、介護事業所は開示しなければなりません。
遠方でなかなか会えないご家族にとっては、お誕生日でお祝いしたときの利用者様との様子や何気ない日常の会話を記録で伝えることによって、安心してもらえるだけでなく、事業所との信頼関係を築くきっかけにもなるでしょう。
情報共有を行いチームの質を上げる
担当者が入れ替わっても同じ質のサービスを提供するためには、チーム全体で対応記録を共有することが重要です。一方、介護記録に不適切な対応が記載されていれば、改善してケアの一貫性を保つことができます。
チーム間で情報共有を密に行いサービスの質を向上させるためには「ケアの目標は何か」「どのような介護を行うのか」といったことを記録に残し、活用することが有効です。
介護報酬を得るための根拠となる
介護サービスは原則として介護支援専門員が策定したケアプランに沿って提供されます。サービス事業所が介護報酬を得るためには、そのケアプランに沿ってサービスを提供したことが記録によって客観的に証明されなければなりません。
したがって、記録の内容には、「いつ」「誰に」「どのようにサービスを提供したか」を記録することが不可欠です。
事故や苦情の予防に活かす
介護スタッフは、介護現場で起こった事故について記録を残すことが法令で定められています。原因や再発予防策をチームで検討し、事故報告書としてまとめておかなければなりません。
事故や苦情などが発生したときには、客観的な事実を簡潔に記録しつつ、再発防止に向けた対策結果を記録することが求められます。
介護記録を書くポイント
よい介護を行うためには「よい記録をつけること」といっても過言ではありません。介護の専門職として客観的な事実を簡潔に記載することは、非常に重要なスキルです。
日頃から利用者様の表情や言動を観察し、危険リスクに気づく視点が身につけば、安心・安全な介護サービスが提供できるようになるでしょう。
忘れないようにメモを携帯する
介護現場での記録は、主にパソコンやタブレットでデータ入力され蓄積されます。一つの介護ごとに記録を残すのが理想ですが、慌ただしい時間帯や利用者様の状態によっては、記録をしている時間がとれない事も珍しくありません。
そんな時は合間時間でまとめてデータ入力できるようメモに書き留めておくことで、業務効率化が図れる上に記録漏れを防げます。
記録に使う表現や言葉を身につける
無駄な内容を省略し、要点を得た内容で簡潔な記録が書ければ、チーム内の情報共有がスムーズになり、事業所全体のパフォーマンス向上にもつながります。
介護スタッフとしての経験を積むことで、記録もスムーズに書けるようになりますが、慣れてくると利用者様すべてに同じ表現を使ったり、テンプレートにはめたりする場合があります。 記録がおろそかになることで、利用者様の個別性を見失うケアにつながりかねないため、注意しましょう。
客観的事実を書く
客観的な記録を書く際のポイントは、自分の感想や憶測を書かないということです。例えば「嬉しそうに笑顔で話していた」という記録は、嬉しいかどうか本人にしか分からないため「笑顔で話していた」という事実のみを記載するようにしましょう。
誤った職員の思い込みや主観によって、事実と異なる記録にならないよう注意が必要です。
わかりやすい文章で書く
事業所は、利用者様やご家族が記録の開示を希望した場合、要求に応じなければなりません。また、医療機関や行政などに対して記録による情報提供を行うことがあります。
その際に、分かりにくい表現や専門用語などがあると、適切な介護をしていても、誤解を生んだり伝わらなかったりすることがあります。
日頃から複数の職員で記録内容や表現方法を確認しあい、分かりやすい表記で統一することや、研修を実施して記録に関する知識を身につけることが大切です。
ICTを活用して記録業務の負担を減らす
ICTを活用した介護業務は今後さらに業界全体に普及していきます。ICTを活用するメリットのひとつは、記録のリアルタイム共有や連絡漏れの防止につながることです。例えば、利用者様のリハビリ場面を動画撮影することで、スタッフによる介助方法や居室環境の見直しができます。そのため、記録業務への負担を減らすだけでなく、ケアの質を向上させることにもつながる点がメリットです。
記録にかかっていた業務負担が無くなれば利用者様と過ごす時間を増やすことができ、きめ細かなサービスを提供することができます。
なおコニカミノルタのHitomeQ ケアサポートは事業所のサービスや規模に応じて、現場に役立つICTの活用を提案することが可能です。
場面別介護記録の書き方と文例
適切な介護記録を書くためにスタッフに求められるのは、観察力です。日ごろから利用者様の様子をよく観察し、行動や言葉の一つひとつを理解して記録しておくことが重要です。
もしいつもと様子が異なれば「どのように違うのか」「いつからその状態なのか」という異変をキャッチしやすくなり、素早く対応できます。本章では、ケアの質を向上させる4つの介護場面を例にして、介護記録をとる際に重要な視点を紹介します。
食事
食事に関する記録をとる際のポイントは、利用者様の食事摂取の様子や食事量などが一般的です。利用者様の中には、食事を楽しみにしている人も少なくありません。美味しいものを食べて喜んでもらうために、日々の食事の記録はさまざまな場面で役に立ちます。
食事摂取の様子とは、食べている姿勢や食事のペース、噛んで飲み込むまでの様子などです。利用者様の様子を客観的に観察して、言動にも注意しながら記録します。
食事量に関する記録は、どのくらい食べたかということだけではなく「食べこぼしがどの程度あったか」「特定の食品を残していたらその理由は何か」などを記録しましょう。
また、嗜好や体重などもあわせて把握することで、食事の記録は利用者様の健康管理にとって重要な資料となります。
排泄
排泄に関する記録をとる際のポイントとしては、回数や排泄物の状態、排泄動作などが挙げられます。排泄記録は利用者様の健康状態を評価するうえで重要な記録ですが、プライバシーへの配慮も忘れてはいけません。
動作を確認したいからといって、急に用を足しているところを覗き込むことは、利用者様の尊厳を無視した行動になるだけでなく、信頼関係にも悪影響を及ぼします。
下痢や便秘により服薬コントロールが必要な場合は、利用者様に同意をもらったうえで、聞き取りや目視などしながら回数や排泄状況を記録し、チームで情報共有します。
入浴
入浴に関する記録をとる際は、清潔保持が出来ているかを確認するだけでなく、利用者様の全身状態を把握することも意識しましょう。全身状態とは、入浴による動作や皮膚の状態、虚弱、肥満や感染症の有無などのことです。
入浴するために衣類を脱いだことで、思わぬ打撲の跡や皮膚疾患を発見することがありますが、利用者様の羞恥心に配慮しながら観察することを忘れてはいけません。
レクリエーション
レクリエーションは他の利用者様と交流するよい機会です。職員に対するときとは異なる言動をとる人もあり、その様子をよく観察して記録することも大切です。
例えば、口数が少ない人でもカラオケで歌うことが好きだったり、集団ゲームをすると笑顔が増えたりする人がいます。
「若い時によくやったわ」「夫とコンサートに行ったわ」など、今までの人生での思い出や生きがいを知ることができれば、今後のケア計画に活かせるため、些細な言動でも記録として残すことは重要です。
法令遵守と介護記録の関係とは
介護保険法に基づいてサービスを提供している事業所は、都道府県または市区町村より毎年1回の集団指導と、数年に1度の実地指導を受けることが義務づけられています。
指導の目的は、事業所がサービスの質の向上を行い、適切に保険給付を実施しているか確認、指導することです。
しかしながら、実際担当者が毎日現場にいないため、サービスが適切に提供されているのかどうやって確認するのでしょうか。その際に重要な資料となるのが介護記録です。
法令に基づく適切なサービス提供の証明となる
実地指導は直接事業所に指導監督担当者が訪れて、介護サービスが適切に行われているか確認することが目的です。介護記録には、利用者名やサービス提供日時、サービス内容が細かく入力されているため、サービス提供に関する事実を客観的に確認できる貴重な資料といえるでしょう。
もしサービスを提供したにもかかわらず記録がなければ、サービスを実施したとはいえず介護報酬を返還しなければなりません。
また、万が一記録によって不正が疑われた場合は、その場で指導から監査に切り替わり、結果次第では事業所の指定取り消し処分などがとられることがあります。記録にはそれだけ重要な役割があります。
施設がコンプライアンスに取り組む姿勢を示す
介護サービス事業所におけるコンプライアンスで重要なことは、介護保険法や高齢者虐待防止法、個人情報保護法などの法を守り、利用者様の尊厳やサービスの質を保持する姿勢を示すことです。
そのためには、サービス提供を行なった記録はもちろん、些細な利用者様とのやり取りも記録に残すことが基本となります。
コンプライアンスに違反しないように介護記録に関するルールを事業所で定めて管理を徹底するほか、自治体が作成する自己点検表を用いて、定期的にスタッフ間で点検することや、第三者評価を受け事業の透明性を図ることも重要な取り組みといえるでしょう。
介護記録にICTを活用してサービスの質をあげよう！
介護記録は、単に介護業務を記録しておくだけではなく、スタッフと利用者様が関わった大切な足跡ともいえるでしょう。些細な言動や応対の記録の中には、利用者様にしかない魅力や今後の関わりへのヒントがちりばめられています。
忙しい業務の中で、記録をする時間が取れなかったり、内容を疎かにしたりすると、大事なケアのヒントを見過ごすことになりかねません。スタッフ同士で個別カンファレンスを開き記録を見直したり、研修として記録の書き方について学ぶ機会を確保したりすることは、ケアの質を向上させることにもつながるのです。
コニカミノルタのHitomeQ ケアサポートでは、スマートフォンを活用したリアルタイムな連絡や情報共有が可能です。記録作業のためにわざわざ時間を費やすよりも、介助業務にHitomeQ ケアサポートの記録システムを組み入れることで、業務の効率化を図りましょう。
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